מה שבטוח

בום, טראחח. יענקי ומוישלה התנקשו זה בזה, שן חלבית צנחה לה ונפלה.
מטף כיבוי אש התנתק מהקיר, והתנקש ברגלו של אברימי, משהו קרה לבוהן שלו.
ציפור חדרה מהחלון לביקור פתע, וטעמה את ידה של אפרת, נוצר פצע מזוהם.

היום במוסד הלימודי הוא גדוש ועשיר בחוויות: לומדים בו, משחקים בו, מעשירים בו את הראש ואת הלב, מתכתשים לפעמים ולוקחים צידה לחיים. לצד החוויות הטובות וזרימת החיים הטבעית, מנוקדת שגרת הלימודים בתקרים קטנים, נפילות פה ושם, ומקרים הזויים. רובם קורים בשגגה, וכולם נכנסים תחת ההגדרה של תאונות אישיות.

התאונות משליכות על המשך חייו של התלמיד, לעתים קרובות הן גורמות לנזק בלתי הפיך, צער, בושת, אבדן ימי לימודים ועוד מהקוקטייל הזה.

אף אחד לא באמת אשם, ובכל זאת אפשר לקבל פיצוי.

אתי, מנהלת המחלקה בסוכנות אשר פישמן ביטוחים וכמה אמהות מנוסות בשיח מרתק. על ביטוח תלמידים במוסדות חינוך, על תביעות ועל פיצויים ועל הדרך אליהם.

בטח בה' ועשה טוב

"צהרי יום שישי של שושן פורים. התמקמנו באוטובוס הביתה, הילדים והתחפושות. כולם היו עייפים. הדרך עברה עלינו ברגיעה, על אף שאבא נשאר בירושלים, מבוסם כדבעי". משחזרת שרה אברהמוב.

"צווחה חדה העירה אותי מנמנומי הקל. פערתי עיניים מבוהלות. אהובי בת השמונה שכבה במעבר האוטובוס, מחזיקה במצח שלה שהשפריץ קילוחים של דם.

האוטובוס עצר בשולי הכביש. מגבונים ניסו להספיג את הדם, תחפושת בובת השלג המושקעת הוכתמה באדום. מישהו הניח סמרטוט על מצחה. יללת סירנה עצרה בשוליים, סמוך לאוטובוס. ירדתי מהאוטובוס, אהובי המייללת בידי ועוד חמישייה דומעת אחרי, כולנו היינו מבוהלים עד אימה מהאדום אדום הזה, שלא הפסיק לטפטף.

חובשי האמבולנס רצו לפנות אותה לבית החולים, התנגדתי. "יש לי כאן חמשה ילדים נוספים, עוד מעט שבת". חתמתי על סירוב. חזרנו אל האוטובוס שהמתין לנו, המשכנו הביתה. בעלי הוזעק בינתיים ופנה עם אהובי לטר"ם, שם נתפר מצחה כדבעי, הטפטוף נדם וליהודים הייתה אורה.

פרט למזכרת קטנה וצלקתית על מצחה של אהובי, צלקת שמוסתרת בדרך כלל בפוני, כמעט שכחנו מהאירוע.

אולם הרב פולר, אחד מחברי הקהילה שלנו המתמחה בתביעות ביטוח, לא נתן לאירוע להעלם בתהום הנשייה.

"תיגשו לעורך דין, אתם יכולים לקבל על זה פיצוי" הוא המליץ לנו שוב ושוב. בתחילה התנגדתי. זכרתי שהנהג היה שומר תורה ומצוות, לא רציתי שהוא יפסיד נקודות בגללנו. הרב פולר אמר שהוא בדק את העניין, ושום רע לא יקרה עם הנהג. "עברתם שעות של עגמת נפש, הילדה מבוטחת, למה שלא תקבלו את המגיע לכם?" שאל הרב פולר שוב ושוב. הוא לא הניח לנו, עד שלא הייתה לנו ברירה. נענינו לו, וכמעט בעל כורחנו נכנסנו אל תוך הפרוצדורה, שכללה מפגש עם עורך דין, ומרדף אחרי טפסים ומסמכים".

ביטוח תלמידים במוסדות הלימוד

אתי, מנהלת המחלקה אצל אשר פישמן ביטוחים, עושה סדר בדברים:

כל תלמיד בארץ שלומד במוסד מוכר, מבוטח בביטוח תאונות אישיות, המכסה אותו למשך עשרים וארבע שעות ביממה. אין זה משנה מתי וכיצד התרחשה התאונה, ובאשמתו של מי. זאת דרישה קולקטיבית ממשרד החינוך.

במקביל, ילדים בגילאי 0 – 3, אשר נמצאים במסגרת מעונות או צהרונים מוכרים על ידי משרד התמ"ת, מבוטחים בביטוח תאונות אישיות, המכסה את זמן שהייתם במעון או בצהרון, בדרך אליו ובחזור ממנו.

החברה המבטחת

לקראת פתיחת שנת הלימודים תשע"ז, חוקק חוק חדש בהליך מהיר וקבע, שהמשכ"ל (החברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי בע"מ), יוציא מכרז בין חברות הביטוח, בנוגע לביטוח התלמידים ברחבי הארץ, כשהמחיר נקבע מראש על סך 49 ₪, והמכרז על תוכן הכיסויים בפוליסה. חברת איילון הייתה היחידה שנגשה אל המכרז הזה, הסכימה לכל דרישות פוליסת הביטוח של משרד החינוך וזכתה במכרז.

חברת איילון, אפוא, היא החברה החולשת על ביטוח התאונות האישיות, לכל התלמידים בארץ. כרגע אין הבדל בתנאי הביטוח בין תלמידי צפת, עפולה, אופקים, ירושלים, בני ברק כמו בשאר חלקי הארץ.

הלו, קיבלתי מכה, אני רוצה פיצוי!

'לפני שבועיים שברה הבת שלי את הרגל, כן בתוך הכתה, ועדיין לא קבלנו שום פיצוי!!!'

'לא מבינה, בשביל מה שילמנו בתחילת השנה ביטוח תלמידים??? הילד נפל מהספסל, דם זב מהאף שלו והשאיר סימן כחול למזכרת, ברור שאנחנו דורשים פיצוי הגון!'.

"טלפונים נזעמים מגיעים אל משרד הסוכנות שלנו על בסיס יום יומי". מספרת אתי, מנהלת אלמנטרית אצל אשר פישמן ביטוחים. "הורים לחוצים, מבוהלים לעתים, פורקים את תסכולם אל תוך השפופרת. הזעם נובע לעתים קרובות מחוסר ידיעה. זו ההזדמנות לספר להורי התלמידים, מה אומר החוק.

מה הכיסוי של חברת הביטוח, באשר לתאונת אישיות המתרחשות אצל תלמידים, והלוואי שיישארו כל אלה על גבי הדף בלבד.

חישוב הפיצויים המכוסים על ידי חברת הביטוח

מקרי מוות ל"ע: מאה חמישים אלף ושבע מאות חמישים ש"ח ₪ (150,750).

לנכות מלאה וקבועה ל"ע: סכום הביטוח הבסיסי (402,000) בתוספת מענק חומרה (50%), בסך הכל, במקרה של 100% נכות: 603,000 ₪.

נכות חלקית וקבועה מחושבת על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות. לדוגמא: עשרים אחוזי נכות, שנקבעו על ידי הביטוח הלאומי, יזכו את הנפגע בעשרים אחוז מתוך הסכום הנ"ל.

נכות אחרת יכולה להיות צלקת על הפנים, אצבע שנפגעה, שן חלבית שנפלה ולא תצמח יותר לעולם, ועוד.

על פי תנאי הפוליסה החדשה, לא ישולם תגמול עבור נכות חלקית קבועה, אשר על פי התקנות דרגתה נמוכה מ5%.

נכות זמנית: נכנסת להגדרה הזו מינימום של 90 יום רצופים ומקסימום של שישה חודשים, בהם הנפגע מרותק לביתו, למיטתו, או למוסד רפואי / שיקומי. הפיצוי הוא בסך 43 ₪ ליום. במקרה בו הנפגע היה מאושפז באותם ימים, הפיצוי יגדל בעוד חמישים אחוז לכל אשפוז.

דוגמא לנכות זמנית: תלמיד שנפל, שבר את שתי הרגליים והן גובסו. הוא אינו יכול לצאת אל המוסד הלימודי, אף לא במונית.

הנזקים האחרים

'הילד נפל, שבר את הרגל, היו לנו המון טרחה ועגמת נפש: מוניות הלוך ושוב, שבוע העדרות מהלימודים, לסחוב קביים מ'יד שרה', אנחנו רוצים פיצוי!' המקרה הזה, עם כל הצער הכרוך בו, אינו עומד בהגדרות הפוליסה ואינו מזכה את הנפגע בפיצוי.

איסוף ראיות

"כאשר נצבטה היד של שמעון" משחזרת נעמי, "הוצאתי מהתיק את המצלמה (מצלמת פילמים ענתיקה), שבדיוק הייתה אז איתי. "עד היום אין לי מושג מנין היו לי הכוחות לעשות את זה. המוח שלי היה מאובן. האצבע של שמעון הייתה מרוסקת, קילוחים של דם השפריצו לכל עבר. שמעון עצמו היה מכודרר מייסורים. הקול שלי רעד, כל הגוף רעד, כשתחבתי את המצלמה אל היד של אחת האמהות שעמדה בסמוך, וביקשתי ממנה לצלם.

האשה ההיא הסתכלה עלי כאילו נפלתי מהמאדים. הילד שלך מרוסק, כל העיר מלאה בסירנות, ואת רוצה תמונות למזכרת. 'זה בשביל חברת הביטוח' אמרתי לאשה, שהקליקה כמה תמונות מקרוב, בלי להביט בזוועה.

מאוחר יותר, היו התמונות הראשוניות האלה ההוכחה הטובה ביותר בתביעה שלנו מול חברת הביטוח".

סבלנות!

"אצבעו הפצועה של שמעון הייתה אכן מרוסקת לגמרי" חוזרת נעמי אל הימים הקשים ההם, תריסר שנים עברו מאז והמראה עוד חי מול עיניה. "סיבת הפציעה הייתה רשלנות מצד הנהלת החיידר. השער החיצוני לא עמד בתקנים, והגומי שהיה עליו, התרופף ונפל כמה ימים לפני כן.

השער נטרק עליו, האצבע נשארה לפותה בפנים ונמחצה עד לעצם. עברנו תקופת אשפוז ארוכה, מומחי רפואה ניסו להציל את האצבע שלו, בהצלחה חלקית בלבד: בשליש מהאצבע נוצר נמק, שנשר ונסגר.

כאשר פנינו לחברת הביטוח, הבנו מהר מאד שהפרוצדורה הזאת התחילה, ולעולם לא תיגמר. פנינו לעורכת דין שמתמחה בעניינים האלה. הופנינו להערכת אחוז הפגיעה, זו הייתה תחילתו של תהליך ארוך ומייגע,
שנמשך,
ונמשך,
ונמשך.

עברו חמש שנים ארוכות, במהלכן התבקשנו לחתום על מסמכים, ועוד מסמכים, ועוד מסמכים כאורך הגלות. הספקנו להתייאש ולשכוח כמעט, (את התביעה. את הפציעה אי אפשר לשכוח). כאשר קבלנו מכתב מבית המשפט, ופיצויים על סך שמונים אלף ₪.

הפיצויים האלה סגורים בבנק על שמו של שמעון, על פי החוק. בגיל 18 יותר לו לגשת אל הסכום הזה, ולהחליט מה הוא רוצה לעשות בו: לשמור לעצמו כקופת חסכון, לקנות בו משהו, או להעניק אותו להוריו בנסיון לפצות על התקופה המייסרת שעברו איתו.

מדוע, באמת, התהליך הוא כל כך ארוך?

"הזמן החולף משחק לטובתנו" מפתיעה אתי, מנהלת המחלקה אשר פישמן ביטוחים.

"מאז תביעת הביטוח ועד קבלת הפיצוי, חולף זמן ארוך ומורט עצבים. למה?

הסיבה לכך היא פשוטה, מסבירה גב' אתי. כאשר מדובר בילדים, רק הזמן שחולף יקבע אם יש מקום לתביעה או לא.

שלוימי נפל, רגלו חובשה בגבס. לא הייתה נכות, לא היו הוצאות רפואיות. מיד אחרי הפגיעה, הוגשה תביעה לחברת הביטוח. לכאורה הוא אינו זכאי לקבל כלום.

חלפה שנה, התברר שהילד עדיין גורר את הרגל, התברר שלנפילה הקלה ההיא נותרו השלכות… הביטוח הלאומי אישר אחוז מסוים של נכות, ותביעת הביטוח מתחילה להתקדם. דווקא הזמן החולף, הוא זה שיקבע אם מגיע פיצוי.

במשחק גוגואים תמים, נורה גוגו לעבר העין של אלחנן. ההורים הוזעקו ומיהרו אתו למרפאה. העין חובשה ונרפאה, לכאורה. חלפו שנה או שנתיים, בבדיקת ראיה התגלתה בעיה בראיה של הילד, הוא נזקק לטיפול כלשהו. התברר שהגוגו ההוא לא היה לגמרי תמים… ניגשים לביטוח לאומי, שם נקבעים אחוזי נכות ובהתאם לכך נקבע גובה הפיצוי.

שירה הייתה בת שנתיים כשנפלה מהגדר הגבוהה בגינת המשחקים. היא אבדה נשימה לכמה דקות, מקופת החולים שלחו אותה לסדרת בדיקות בבית החולים, שם אבחנו זעזוע קל במוח. אחרי אשפוז קצר היא שוחררה הביתה, לכאורה ללא השלכות.

חלפה שנה, ומשהו בהתפתחות המוטורית של שירה, התחיל לחרוק. בדיקה עמוקה יותר גלתה שהנפילה ההיא, מהגדר, הותירה אחריה מזכרת, למרבה הצער.

בביטוח הלאומי קבלה שירה אחוז מסוים של נכות, וכעבור תקופה קצרה קבלו הוריה את סכום הפיצוי.

התגבשות סופית של נכות בעקבות אירוע תאונתי, עשויה להמשך מספר שנים, אומרת אתי. קביעה ראשונית של נכות ניתן לקבל מהביטוח הלאומי רק כעבור שנה.

לפעמים הנזק נראה מיד

"בחופשה אחרונה, נסע בית ספר בעירנו לטיול בגן החיות". מספרת חנה שיין, תושבת מודיעין עילית, "אף אחד לא שם לב לפתח קטן שנוצר בכלוב העופות, ובלי שום הקדמות נחת תוכי ענק מימדים על ראשה של אחת הילדות. הוא צבט בשיערה המתולתל ולא רצה לעזוב אותה.

הילדה צרחה בהיסטריה, ניסתה לברוח – התוכי ברח יחד איתה. כל מי שהיה סביבה ניסה לתלוש את התוכי מראשה, אבל התוכי היה עקשן מדי וציין ציוצי מחאה. כל המורות התגייסו, אנשי צוות מטעם גן החיות הצליחו לבסוף, להפריד את התוכי ממרבץ התלתלים שכל כך אהב, במחיר חבילת שיערות תלושים.

הנזק שאירע עם הילדה, התברר מיד: היא החלה לגמגם גמגום כבד".

התהליך לוקח זמן

את אחוזי הנכות קובע הביטוח הלאומי, והדבר לוקח את הזמן שלו.

תמיד אפשר ורצוי לקבל חוות דעת של רופא נוסף, ולהמתין בסבלנות. חוק התיישנות על תביעות ביטוח תאונות אישיות של תלמידים, חל רק שלש שנים אחרי שלילד מלאו 21 שנים. ההמתנה, במקרה של נזק רציני, משחקת לטובת התביעה.

מיטת נוער ישר מהשמים

"מעט אחר שנולד ילדי השביעי כן ירבו" ממשיכה שרה אברהמוב לשחזר, "ידענו שאין מנוס, ואנו חייבים מיטת נוער חדשה. עוד אנו דנים בדבר אפשרויות רכישה ותשלומים, (אנו משתדלים לחיות בלי מינוס, ומצליחים לעמוד בכך ברוך ה'), העלה אחד מילדי מכתב מתיבת הדואר. המכתב נשא את סמלו של בית המשפט, והשיל אבק מזכרוננו.

קרעתי את המעטפה. היא הכילה את הבשורה שמאז ביקשנו אותה, עברו ארבע שנים תמימות, מלאות תהפוכות.

הבשורה הזאת הכילה 5000 ₪, והספיקה לנו בדיוק למיטת הנוער שהייתה נחוצה לנו כל כך.

אני מסתכלת אחורה ושואלת את עצמי" מחייכת שרה ואומרת, "מה אני אומרת על הפרנסה הזו, אם הייתי רוצה עוד כמה מכות זבות דם, ולקבל תמורתם פיצויים מחברת הביטוח". החיוך מפניה של שרה נמחק, בבת אחת. "ברור שאני מעדיפה מקורות הכנסה נעימים יותר" היא אומרת. "ורגעי הפחד שהיו אז, לא שווים בשום אופן מיטת נוער. אבל אם כבר עברנו את זה, ויש אפשרות לקבל פיצוי, אז למה לא?".

באשר לסיפור הנ"ל, זו הצלקת שנותרה על מצחה של הבת, שזיכתה אותה בהחזר הביטוח.

לא אושרה התביעה שלכם? צאו בריקוד!

המקרה היחיד שעל תביעתו אין עוררין, והוא מזכה את התובעים בפיצוי מיידי, על סכום אבסולוטי שאינו משתנה, הוא לא עלינו מקרה של מוות. שם אין מה לחקור, הכול ברור ומוגדר.

שאר הפגיעות כרוכות בתהליך ארוך מול הביטוח הלאומי. שם מומלץ להמתין מעט לגדילתו של הילד, כדי שנוכל לראות את השלכות הפגיעה.

פגיעה שאחרי כל התהליך לא עמדה בקריטריונים, ולא זיכתה את התובעים בפיצוי, היא סיבה גדולה לשמוח: נותרתם בחיים! הנפילה והפגיעה לא הותירו אחריהם שום צלקת! אתם עשירים, עשירים גדולים. עם כל הצער בכך שלא אושרה תביעת הביטוח שלכם, נאחל לכם פרנסה טובה יותר…

ביטוח צד ג'

בשונה מביטוח תאונות אישיות, בהם רק הילד הוא המבוטח, בביטוח צד ג', המבוטח הוא המוסד החינוכי או הגוף שמנהל אותו.

בביטוח תאונות אישיות, אין זה משנה מי היה אשם. כאשר הנפגע זכאי לפיצוי על פי הקריטריונים, הוא יקבל את הפיצוי.

לעומת זאת, ביטוח צד ג', הוא ביטוח אשר רוב המוסדות כיום מבטחים בו את עצמם למקרים של נזקי גוף או רכוש שנגרמו לצד שלישי על פי פקודת הנזיקין.

גם כאשר הנפגע זכאי לפיצוי וקיבל אותו מהביטוח הכללי לתאונות אישיות, יכולים ההורים לתבוע במקביל את המוסד, אשר עקב רשלנותו נפגע הילד.

בביטוח צד ג', החוקים הם אחרים: שם מתייחסים אף לאבדן ימי השתכרות, לצער ולעגמת נפש, גם אם הם אינם מוגדרים בחוק כנכות.

אולם תביעות ביטוח צד ג', דורשות מהמוסד הלימודי השתתפות עצמית בסך חמש עד עשרת אלפים ₪. מובן אפוא מדוע המוסדות הלימודיים אינם ששים לתבוע החזרי ביטוח צד ג'. במקרים רבים, יעדיף המוסד לפצות בכוחות עצמו את ההורים ולהסתדר אתם באופן עצמאי, מבלי לערב את ביטוח צד ג'.

ארון הכתה התנתק מהקיר ונפל על רגלה של אסתי. אסתי יצאה בנס: עצם הרגל שלה נשברה ואוחתה בגבס. היא נלקחה במונית לבית החולים, והוסעה במונית חזור הביתה. לאורך שבועיים השתמשו ההורים במוניות רבות וביקשו פיצוי מחברת הביטוח.

כיוון שעגמת הנפש הכלולה בפגיעה הזו, אינם כלולים בפוליסת הביטוח לתאונות אישיות, יכולים ההורים לפנות עם התביעה שלהם ישירות אל המוסד הלימודי, המבוטח בביטוח צד ג', שהוא יפצה אותם באופן עצמאי.

הפחד מהפרוצדורה

"הורים רבים חוששים להכנס לפרוצדורה הזו. היא נראית להם ארוכה ומאיימת", אומרת רויטל סובר, לשעבר מנהלת מעון יום במודיעי עילית. "במשך ארבע השנים שניהלתי את המעון, לא היו תביעות ביטוח מצד ההורים, למרות שנפילות ופגיעות קלות היו גם היו, כמובן בשגגה ובלא יודעין.

במהלך ארבע השנים האלה, היה רק הורה אחד שרצה לתבוע את חברת הביטוח, בגין נפילה של הבת שלו, נפילה שהסתכמה בנפילת שן חלבית שדרשה תיקון אסטטי יקר.

חברת הביטוח דחתה אותו, כמובן, בתואנה שאין עילה לתביעה. ההורה התייאש וחזר בו.

"הורים רבים אינם מודעים לרוחב הכיסוי של חברת הביטוח, או פוחדים מהפרוצדורה ולכן מתייאשים מראש. חבל שכך" אומרת רוויטל. "מי שמנהל את התביעה זה עורך דין. על המבוטחים רק להיות איתו בקשר ולפעול לפי ההוראות שלו, להמציא את כל המסמכים והראיות. בסך הכל התאונה קרתה כגזירת שמים. שום סכום לא יפצה על אצבע שנקטעה ורגעי אימה מבעיתים. וודאי לא על מקרי נכות קשים, לא עלינו.

ובכל זאת, אם אפשר לקבל כסף המגיע לנו ביושר, למה לא לקבל אותו".